自战国消化生理三焦腑创立，在今本《内经》中相关资料比较分散，汉时《难经》提出三焦有名无形，导致纷争2000余年。为寻求共识，在前人认识的基础之上，我们提出“探讨三焦腑解剖实质四原则”即：依《营卫生会》定上、中、下三焦之解剖部位；从病邪“居肓之上，膏之下”考肓膏概念及与三焦之关系；不可用三焦之经脉循行扩大三焦之解剖部位；定位三焦形态切不可超出“腑”的概念。

两周史料如《尚书》、《诗经》、《大学》等证明，我国先民早已关注心、腹、肾、肠、肝、肺等内脏器官的生理功能了，认为每一个器官都有情感，并借用这些器官抒发情感。因此我推断早在春秋战国时期，先民们对心、肺、肝、肾、脾、胆、胃、大肠、小肠、膀胱十个器官的生理功能进行过探讨，只不过脏腑概念尚欠明确。《庄子》证明那时的人们常讲“五藏”，商鞅也讲“劳其四肢，伤其五藏”。《素问·五藏别论》根据天六地五十一常数原则，明确提出：“五藏者，藏精气而不泻；六腑者，转化物而不藏”。给人感觉《五脏别论》对人体脏腑功能的归类有些突然；从先民们对各器官早已赋予情识论分析，又感到这一认识论的发展过程顺理成章。追述“六府”词义，首见于《尚书·大禹谟》之水、火、木、金、土、谷，讲的是禹王改进国家管理制度在国家设立的六个府库机构，“六府”分别主管相关“财用支出”。《大禹谟》中的“六府”，属社会学范畴，与人体解剖学无关。从《内经》综合分析，《五脏别论》当出于两汉。从先秦至两汉的数百年间，正是人体经脉调节理论不断演绎的重要发展时期，正是原始中医学理论不断探讨出新时期。《五脏别论》中的“六腑者，转化物而不藏”，我推断是我国先民在腹腔网膜(膏肓)解剖的基础上，从网膜与胃肠的解剖关系分析，体悟到网膜系统在胃肠消化、吸收过程中起转化作用的时候，借用“天六地五十一常数”创原始中医理论体系，提出“三焦腑概念”，将十个脏器发展为十一脏器，配作五脏六腑的结果。五脏六腑理论是先进的。

三焦腑理论创立以后，由于历史条件的限制，资料保存困难，至《内经》成书被分散记于许多篇章中，内容多不一致，反映了后世学者的诸多感悟。尤其当《难经》提出三焦有名无形之后，2000余年来纷争不已。当代台湾学者杨仕哲总结出七个学说，真乃绫罗万象，五花八门。杨先生指出：“三焦一词会有如此大的争议，产生于后世医家各抒已见”。他说：“当一个研究议题会造成如此众多且纷乱的说法，通常代表在基本研究方向上出了问题”。“三焦”的命运，与当今“经络概念”的命运是一样的。历代学者对三焦的不同认识，大约因他们的历史条件不同，选择角度不同，取材不同为其重要原因。现在，我们的条件较好，应该可以说清楚一些了。

我们认为，在三焦的探讨中，首先将古人认为三焦之生理功能在于解释五谷在胃肠中腐熟后之精微物质的输布问题，即三焦腑属于消化系统，它执行消化物质的吸收、输布问题。在此前题下，我提出探讨三焦腑解剖实质四原则，以求在此基础上展开上、中、下三焦之解剖部位，解剖实体，生理功能的探讨，借此寻求学术界的共识，促进当今中医事业的发展。

一、依《灵枢·营卫生会》定上、中、下三焦之解剖部位。

在今本内经中，《灵枢·营卫生会》记录三焦解剖部位最为明晰。《营卫生会》除“愿闻三焦之所出”，此处“三焦”应为“上焦”外，以下则明文将上、中、下三焦之解剖部位分开论述：“上焦出于胃上口，并咽以上，……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别迥肠，注于膀胱而渗入焉。”考“胃上口”，古人早已将胃上口命名贲门，将胃下口命名为幽门。根据现代解剖学定位，“胃上口”应指贲门即胃底部延伸1．5厘米左右之食道部位，以及包裹它的部分小网膜，食道再由此“上膈”。上膈后的食道等不属上焦了。这一认识，与《经脉》“心主手厥阴心包络之脉，出属心包络，下膈，历络三焦”应该是一致的。在《经脉》篇中，心主手厥阴心包络之脉“下膈，历络三焦”；三焦手少阳之脉“散络心包、下膈、循属三焦”都说明古人将三焦之解剖部位定在“下膈”后的腹腔之内。这一点常被历代学者忽视。当代学者廖育群在《歧黄医道》中指出：“至于腑的准确部位，根据《灵枢·经脉》的记载，‘三焦，手少阳之脉，起于小指……散络心包，下膈，循属三焦。”又“手心主厥阴心包络之脉，起于心中，……出属心包络，下膈，历络三焦”。廖氏指出，“这两条与三焦腑有直接联系的经脉，均在下膈之后与三焦腑相通。这就说明三焦腑所在部位是居于膈下，与膈上毫无关系。前述诸家之说大多未能搞清这一点。”可见将三焦腑之解剖部位放在腹腔内讨论，是战国时期创立三焦腑用以解释消化生理的医家们的本意与宗旨。

二、从病邪“居肓之上，膏之下”考证“肓膏”概念及与三焦之关系。

《左传·成公十年》(公元前581年)秦医缓指出病邪“居肓之上，膏之下。”对于“肓”之概念与实质，历来无人考证。笔者在徐中舒《甲骨文字典》的阅读中受到启迪，现书于下：

徐中舒在《甲骨文字典》中收载与(亡)有关的字较多，1386页载(亡)，指出，甲骨文一期《合集))591作，《乙》4544作，五期《台集》36681作。徐中舒解曰：金文天亡簋作，杞伯簋作，毛公鼎和钟均作。《说文》“，逃也，从从”。……1387页徐氏收“”，……徐解曰，，从(亡)，从(人)，与《说文》字篆文构形略同。《说文》：“，气也。”徐氏在1389页释义指出：，……“疑为宗庙祭物。”其实，1387页之字形构成与一期《乙》738心()字构形完全相同。，于省吾等学者释心，即人体胸腔之心。故，，当为人体胸或腹腔之某组织。《说文》“，气也”，徐氏“疑(即为宗庙祭物”，这使我们想到商周常用之祭品多为膏脂类。膏是什么?春秋战国时期，先民对动物腹腔内的油脂已有界定，叫“载角者脂，无角者膏”，即猪、兔头上无角，腹腔之油脂称膏，牛、羊头上长角，腹腔之油脂称脂。所以，膏亦可统指腹腔内的油膜。《周礼·庖人》“……共祭祀之好羞，……膳膏膻”。郑玄注：膏香，牛脂；膏臊即犬膏；膏腥，即豕膏；膏膳即羊脂。意思是说：古时，因季节不同，人们在祭祀先祖时所用动物膏脂不同。肓()是否就属于膏脂类物质?医缓不就是将膏盲连在一起讲的吗!，根据秦医缓意见在膏的下方(病邪在肓之上，膏之下。)医缓讲膏与肓相连，那么肓()是否就指胃体后部的小网膜。而(肓)之部位，据《灵枢·四时气》讲：“气盛则厥逆，上冲肠胃，熏肝，散于肓”。《四时气》讲，“熏肝、散于肓”。可见，(肓)在肝附近。因此，我们推断：，指胰头前壁的网膜囊。现代解剖告诉我们，网膜囊在肝、十二指肠的游离缘前有一孔，叫腹膜腔网膜孔。秦医缓说，病邪“居肓()之上”大约就指这个部位。从之字形分析，这个“”字，恰好描绘了小网膜与网膜囊、网膜囊孔的形态特征(请参解剖学腹腔网膜图)。由此论之，肓在膈下，膏肓恰指腹腔内的网膜系统。历代许多学者用油膜……一腔之大腑解三焦，看来是可通的。(肓、亡、都具有huāng的发音。)用小网膜、网膜囊解释上焦是可通的。

三、不可用三焦之经脉循行，生理病理扩大三焦之解剖部位。

历来在探讨三焦形态时存在广义三焦说，广义三焦说者往往将胸腹腔，全身各间隙，乃至扩大到腠理、玄府，奇论百出。广义三焦说多依三焦经脉循行范围、生理功能而推导，而立说，我们不能同意广义三焦说。难道：“肺手太阴之脉，……下络大肠，……”，能说大肠是肺吗?在排除广义三焦说，将三焦腑之解剖部位定位在腹腔后，腹腔内的相关组织与三焦腑的关系，是我们今后探讨三焦必需把握的原则之一。我在《战国消化生理三焦配六腑新论》(中国中医基础医学杂志2007．6)中探讨过上、中、下三焦的解剖部位问题，由于本人知识的局限性，未能对“肓之上，膏之下”展开较为深入的探讨，现在当我们在上文探讨过肓(亡、)与上焦的关系之后，对于中焦腑的认识，用得着东汉《白虎通议》讲“中焦若编”。《白虎通议》是当时的学者们对许多问题展开争辩后的共识，具有代表性。《白虎通议·性情》载：“三焦者，包络府也，水谷之道路，气之所终始也。故上焦若窍，中焦若编，下焦若渎。”《白虎通议》由班固整理成册，讲三焦为“包络府”，“包络”当然指腹腔内的包于脏器之外的网膜；“水谷之道路，气之所终始也。”将三焦腑之生理功能主消化吸收输布过程基本概括了。虽“上焦若窍，中焦若编”与《营卫生会》中雾、沤不同，雾、沤是形容词，是形容上焦、中焦之生理功能的。而窍、编将上、中二焦之形态与解剖部位结合起来了。上文我们在考亡()讲到小网膜后的网膜囊及网膜囊孔，这个“孔”就是“上焦若窍”。“中焦若编”我们不敢与《中藏经》中的“霍乱”相联。我国周代早有挂着敲击的乐器编钟，当今出土编钟不少，我们何不将中焦被古人形容为挂着的编钟呢!“中焦若编”恰指中焦(大网膜)挂在胃大湾。根据班固等学者的意见：中焦腑是指挂在胃大湾下的大网膜无疑。

四、定位三焦形态切不可超出“腑”的概念。

据息，赵棣华撰《中西医结合探脏腑》于1984年出版，提出三焦、胰脏之说以来，追踵者有之。从中西医结合探讨三焦生理功能，将上、中二焦的某些生理功能与胰脏结合起来，也许是有一定道理的。但是当我们分析古人对脾的认识：古人将脾的解剖部位定位在“肝左者，胆也；下者，脾也；方上者，胃也。”可见，古人所说的脾，是指当今之胰位的胰。且在《内经》中，古人所讲脾之生理，多包涵当今胰的生理机能。因此，战国时期，胰(脾)已属于“脏”了。为何古人在完善五脏六腑理论时，还要将属脏之脾(胰)另说成“三焦腑”呢?!从脏腑理论发展过程分析，三焦、胰脏学说肯定是站不住脚的。今天当我们站在较多史料面前，可以对战国消化生理之三焦理论进行梳理的时候，当我们在“胃上口”范围探讨三焦理论的时候；当联想到病邪“居肓之上，膏之下”，当我们从甲骨文中，《说文》中都读到、、及“，气也”的时候，扩展了我们探讨上焦的视野；当我们思考“中焦亦并于胃中”，“中焦如沤”不知如何深化认识的时候，恰好读到《白虎通议》中讲“中焦若编”的时候，使我们认识到中焦如编钟一样挂在胃的下方。由此我们有望共识上焦即小网膜，网膜囊，中焦即大网膜了。

关于下焦的认识，《营卫生会》讲下焦解剖部位产生了错位。本来“三焦”之生理定位在胃肠与相应脂膜对五谷之消化后的吸收、输布过程，下焦与“水”的关系，当指大肠之肠系膜对大肠内食糜残渣中水分的吸收。但《营卫生会》将其解剖结构错位于“别迴肠；注于膀胱而渗入焉”的右侧输尿管了。《灵枢·五癃津液别》亦说：“……水谷……并行于肠胃之中，别于迴肠，留于下焦。”第三十一难也说：“下焦者，当膀胱上口，主分别清浊。”上述史料都将大肠系膜从大肠中吸收水分的生理作用全错位于当时解剖所见的右侧输尿管而与膀胱相连了。《素问·灵兰秘典》说：“三(下)焦者，决渎之官，水道出焉。”历史上的认识错位，难道我们今天不应该澄清吗!

根据古人的一系列记载，用腹腔网膜系统分别探讨上、中、下三焦腑的实体解剖结构，应该是可行的。将三焦器官释读为胰，混淆了脏、腑概念，缺乏可取的道理。

那么三焦腑是如何完成胃肠之精微物质的吸收输布的呢?从《营卫生会》分析：古人认为“谷人于胃”后所产生之“气”直接输布至肺，并将此气分作营、卫二气，说“营在脉中，卫在脉外”。随后引出了三焦之解剖，生理的论述。《白虎通议》说：“三焦者，包络腑也，水谷之道路，气之所终始也。”两者比较，《白虎》讲的比较全面、深刻，认为：三焦腑是水谷之精微物质输布的道路，是营卫二气的起始传送的基础。在今天这些论述都可解清。限于篇幅，恕不再议。简言之，三焦腑完成精微物质的输布是通过腹腔各部网膜内之毛细静脉、各级淋巴管道的吸收后输布的。所以用脂膜、募原、腔子、大囊、大包说解释三焦都是可通的。《白虎通议》将“三焦”定名“包络府”，属于最早的“三焦”即腹腔脂膜说。

有关三焦之病理问题，治疗问题可在此前提下另作探讨。（严健民）

    二00八年八月二十八日