一、战国消化生理三焦(三集)配六腑新论

    在拙文的探讨中，对焦字产生疑虑。《内经》中焦字两用，即《灵枢·背俞》：焦释椎zhuī，再如三焦(jiāo椒)。从词义讲,两者无法沟通.更为重要的是，焦之古义仅作烧伤、干燥，

用三焦(Jiāo)解人体腹腔的解剖与生理功能．很难与秦汉医家创三焦说明消化生理之指导思想、方法、本意沟通。因此疑焦为集，拟作考证。同时对六腑探源、三焦名词产生之时限作些探讨。

    1．三焦

    “三焦”二字所代表的医学概念，自今本《黄帝内经》出现以来，勾人心思两千余年，有形无形之议，经遂腔子之别，形态机能之说，众论奇出，各见高下。近50年来学者们对三焦概念的探讨，日趋与现代医学接近。全国中医院校教材《中医基础理论》(第六版)对上中下三焦的解剖生理内涵已下定义，最具代表性。说明学者们都在为中医理论之现代化问题操劳。对于产生于战国末年的“三焦”概念，我个人有一些大胆而粗略的认识，特撰于后，乞求专家斧正：

我个人认为：将“三焦(集，恕我首先在这里补入一个集字)概念”放在战国末年进行考察，有利于弄明白“三焦(集)”概念产生的基础，有利于澄清“三焦”产生的较为具体的时限，有利于分析医家利用“三焦(集)”解释人体消化生理，促进医学发展的一些情况。

    战国末年的医家们为什么要创造一个“三焦”概念呢？回答是肯定的，因为那时我国基础医学理论、临床医疗实践的发展都十分迅速，用“医门多疾”及“不龟手之药方”的问世来描述当时的医学事业是十分贴切的。那时的基础医学理论如以心——经脉为基础的人体经脉调节理论正处于十脉、十一脉和十二脉之争；描写消化生理的早已创作出一个餼字；那时的人们已在人体解剖中观察到“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满”(《灵枢·平人绝谷》)。那时的人们已知内藏的解剖部位，“阙中者，肺也；下极者，心也；直下者．肝也；肝左者，胆也；下者，脾(胰)也；方上者，胃也；……面王以下者，膀胱子处也”(《灵枢·五色》)；从生理学讲，已在思考“胃者，五脏六腑之海，……水谷皆入于胃”(《灵枢·五色》)的消化生理功能。从临床医学看，我们所能见到的原原本本的《五十二病方》，张家山《脉书》所反映的早期脉象诊断“是动则病”以及《仓公二十五诊籍·八问》都说明秦、汉时期我国广大疆域之医学事业十分兴旺发达。在这样的专业历史条件下，必然会促进专业理论向前发展。这应是战国末年医家们创三焦(集)理论的根本原因与物质基础。在三焦(集)理论中阐明消化生理及输布在胃肠中腐熟的水谷之津(精)气为其目的。

    我提出：以《内经》为依据，探讨“三焦”概念的基础有三。其一，三焦指腹腔内的某些解剖结构。《灵枢·营卫生会》：“上焦出于胃上口，……中焦亦并于胃中，……下焦者，别迴肠注于膀胱而渗入焉。”《灵枢·经脉》：“三焦，手少阳之脉，起于小指，……下膈，循属三焦”。这些原文，包含了深刻的解剖学意义，不可忽视。其二，三焦的生理学意义在于用其解释消化生理，特别是中焦。《灵枢·五癃津液别》：“水谷皆入于口，……水谷并行肠胃之中，别于迫肠，留于下焦。……”《灵枢·营卫牛会》讲：“中焦亦并于胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。”简单引文，水谷之消化吸收过程难与中焦分开。其三．从创三焦概念之日起，三焦之另一个重要生理功能在于输布津(精)液。《营卫生会》讲：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五藏六腑，皆以受气。……营在脉中，卫在脉外。……中焦亦并胃中……化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，奠贵于此，故独行于经隧，命曰营气。”《灵枢·五癃津液别》：“水谷皆入于口，……津液各走其道。故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，……”。因此，它属于腑，与胆、小肠、胃、大肠、膀胱合为六腑。因此三焦是有形的。

    2．六腑探源，澄清三焦(集)产生的时限

    我们说三焦概念自创立之日起，就与消化生理功能及津(精)液输布有关。因此，战国医家认为三焦属六腑之一。换句话说：当三焦未创立之先，人们对人体腑的认识只有“五腑”，

但是“五腑”词组在《内经》及其先秦以来的所有史料中(含考古史料)都是难见到的。“五藏”则不然，“五藏”在今本《内经》中是一个常见词组。当十二经脉理论完善之时，“五藏”概念已不够用了，于是医家们借秦统一六同之前就认识到的心脏之“胞有重阆，心有天游”之特征创心包络，配之为六脏，因此六脏之“心胞络”概念完成的时限在两汉，是很清楚的。但“六脏”词组在《内经》中很少出现。这使我们想到“天六地五”、“六甲五子”等十一常数对中医理论的影响之深。

    当我们在“原始中医学的思维特征”中总结出“取象比类在中医学思想史上的重要地位”的时候，感到战国末年当十一常数引入医学创十一经脉理论的时候．便存在取象比类。现在，当我再度细悟《五藏别论》的时候，“五脏，藏精气而不泻，——六腑，转化物而不藏”中的藏府概念是从那里吸取来的？察《内经》未涉及，但在远古中国传统文化中能找到答案，它与政府之职能机构有关。战国末年(秦统一六国前)医家将夏朝所设府、官(脏)管理机构引入医的时限，同时也是三焦(集)概念产生的时限。

    首先简要回顾我国先民对人体内脏器官的认识过程。《尚书·大禹谟》讲：“民心”、“人心”、“道心”，大约从那个时候起，人们已认识到心与思维的关系了。《尚书·盘庚》：“今予其心腹肾肠”，甲骨文中可证者除心、胃外，尚有(屎)字，这个(屎)字，反映商代的文字工作者们认识到谷入于胃后，从肛门排出屎来的消化过程。《周易》中的“心逖”，《诗经》中的肺、肠、脾；《大学》讲“如见其肝肺然”。都认为这些器官是有情识的，但看不出脏腑的划分。在百家著作中，唯《庄子》之《在宥》讲“愁其五脏，以为仁义”；《骈拇》讲“多方乎仁义而用之者，列于五脏哉，这里的五脏都具有医学意义，仍无法了解脏、腑之出处。张恒寿在《庄子新探》中指出：《骈拇》、《在宥》为战国末年左派道家所作，”或“成书于齐王建时代”  (张恒寿《庄子新探》 1983)。秦统一六国前医学上已有“五脏”、“五腑”是可信的。

    考“六府”：首见于《尚书·大禹漠》，“……”德惟善政，政在养民，水、火、木、金、土、谷惟修，正德、利用、厚生惟和。九功为敍，九叙为歌，……劝之以九歌。……地平天成，六府三事允治，万世永赖。”《尚书·禹贡》又讲：“……四海会同，六府孔修，庶土交正。”这两文中的六府，都指当时国家所设的府库机构，正如《礼记·曲礼下》讲：“天子之六府曰司土、司木、司水、司草、司器、司货、曲司六职”一样，是国家设的管理机构。府者，是什么意识呢?孔颖达疏：“六府三事允治”曰，“府者，财用之处”。即国家各项事业的财用支出，都由六府库来完成，《礼记·曲礼下》还讲．“天子之五官日司徒，司马、司空、司士、司寇，曲司五众”。用《周礼》“大司徒之职”、“大司马之职”、“大司寇之职”解之，上述三职都是国家设的管理机构。如大司徒，“掌建邦之土地之图，与其人民之数”。看来“五官”管理机构，只收藏文书、出政令，不管财用支出。《庄子·则阳》“四时殊气，天不赐，故成岁；五官殊职，君不私，故国治”。这里的五官，用“君不私，故国治”解，其含义分明与

《曲礼下》之五官意同。五官即同家所设五个与财用支出无关或者只收藏各类档案，发号某些政令的管理机构。战国末年以降，当医学大发展之时，要求按十一常数发展中医理论，医家们取政府职能的“五脏”“六府”之象．类比于人体生理病理，将原来的“五府”加入“三焦”改作“六府”，说明心肺胃肠等器官之生理功能是可以理解的，在引用过程中，府的概念未变，官则转释为藏(zàng)，如此推论，应该是有依据的，是可以成立的。秦时人体之藏府概念取象类比于国家所设两种不同职能之机构，而三焦(集)概念作为六腑之一，就在依十一常数建立十一经脉理论等时建立起来。因此，三焦(集)概念的产生时限应在秦统一六国之前。它可能是在肓、膏(公元前581年秦医缓)的基础之上提出来的。

    3．焦疑焦、上集(小网膜)、中集{大网膜)、下集(肠系膜)

    焦字在《内经》中，其发音可分二：即《灵枢·背俞》：焦读为zhuī椎；再者焦(jiāo)即三焦。两者无法通解。

    焦之古意含烧伤、黄黑色，干燥到极点。用焦解人体之消化生理过程及津(精)液的输布过程以及与秦汉医家创六腑之三焦本意总觉不配，思虑久矣。近读中国中医基础理论杂志2003(10)18～19，王志红先生《三焦概念辨析》，文中讲到，焦、古也作“頄”。查之无据，疑为排版与原稿有误。笔者考虑，王先生之“顾”是否为或鸠。古鸠同为一字．鸠行而渐退。《禽经》指出：拙者莫如鸠，不能为巢。所以《诗·召南》：“维鹊有巢，维鸠居之。”三国时期已见“鸠集”之说，但何以理解古人用(鸠)解消化生理与津(精)液输布呢？又议焦之上部作隹(zhuī追)《说文》：“隹，鸟之短尾总名也。”甲骨文隹字作，甲骨文字典390页徐中舒指出：“隹甲骨文象鸟形，隹鸟本为一字”。说明古时隹()就指鸟。又考虑(鸠)有聚集之意，引出对集字探求。集古作雦或雧，后省作集。《说文》：“雧，群鸟在树上。”西周晚年之毛公鼎铭文集字作，下之，即木，亦指众鸟在树上曰集。这个字，与焦()不仅音近，而且与说文之集()的字形相近，很易抄误。怎样理解古人用集来说明消化生理呢?有一个前题我们必须肯定，就是先秦学者们对于科学知识的认定是十分严肃的。以人体之生理解剖的有关问题提出为例，如肓膏概念首先是解释病之深浅的。肠胃之大小长短．迴肠的命名，食道与肠胃之比等等都是有严格的解剖学作基础的。难道只有战国末年的医家们创“三焦”说明消化生理时反而不要解剖知识作基础了?此论难于服人。我深信“三焦”的提出是有解剖结构作基础的，根据南宋陈言等人的研究，我提出：三焦”的解剖学基础就是腹腔内的小网膜、大网膜和肠系膜。那时思考消化牛理的医学家．大约想到水谷进入漫长的消化道后，要在胃肠之中腐熟为津液或曰精微物质，还要在下段“济泌别汁”，从膀胱排出体外(思考这一生理过程的医家还不知道肾的排尿功能)。他们想，胃肠腐熟的这些精微物质应该是在整个腹腔内完成的。因此他们根据当时所知腹腔内的解剖学特点设想：这一吸收过程，不是某一条经脉能够完成的，它是集中许多经脉的功能完成的。它集中在上部、中部和下部，上部叫上集，中部叫中集，下部叫下集。“上集(小网膜)开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉《灵枢·决气》”；上集“以温分肉，而养骨节，通腠理《灵枢·痈疽》”。中集的主要任务是：“泌糟粕、蒸津液、化其精微，上注于肺脉。”下集的部位在“别迴肠”部，即(右侧输尿管)“注于膀胱而渗入焉”，完成“济泌别汁”从膀胱排出体外。现代医学认为：小网膜从肝门移行于胃小湾和十二指肠上部，连结肝与胃小弯的部分叫肝胃韧带，含胃左右动静脉，胃上淋巴结及胃神经。肝胃韧带的左上便是“胃上口”，是食道穿膈入胸的地方．“上焦出于胃上口”即指此而言。大网膜自胃大弯和十二指肠起始，……上至横结肠组成横结肠系膜，……大网膜前两层间可清楚见到胃网膜左右动静脉及其吻合情况，并向大网膜发出分支。大网膜内包含许多巨噬细胞，常聚集成团，或卵圆形的乳白色斑点，……大网膜恰是明虞抟在《医学正传·医学或问》中说“或曰：……其体有脂膜，在腔子之内，包罗平五藏六腑之外也”的描述。小肠系膜，指空肠、回肠、腹后层腹膜而言。……附着线从第二腰椎左侧斜向右下，越过十二指肠水平部，有肠系膜上血管进入，腹主动脉、下腔静脉、右输尿管经此。南宋陈言于1174年撰《三因极一病证方治·三焦精府辨证》中说：“三焦者，有脂膜如掌大，正与膀胱相对”。说明800年前的医家们在解下焦时，已与肠系膜结合起来了。

    从大体解剖讲，由于小网膜、大网膜和肠系膜早已是先秦医家们认识到的，如《灵枢·百病始生》：“虚邪之中人也，……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，……其著于肠胃之募原。”《素问·举痛论》：“寒之客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”。《举痛论》的这段认识，是建立在春秋风寒致病基础之上提出来的，是秦汉三种疼痛理论之一，与十二经脉理论的完善有一定关系。说明当时的医家对于膏(或脂膜、膜原、募原)都有了新的认识。我们推断：战国末年关心消化生理的学者们，采用当时认识到的腹腔内脂膜(募原)上的经脉等解剖特征，解释消化过程中的吸收、输布。在探讨的百余年内，逐步提出较为完善的上集(小网膜)、中集(大州膜)、下集(肠系膜)观念，比较合理地解释了消化生理过程。可惜：一个字，误抄为(焦)，延误2300余年。目前，这段历史，终于可以澄清了。

    二、出土秦汉医籍的历史地位

    研究证明：到目前为止，从传统文化中，今本《黄帝内经》中寻找相关资料，疏理秦议时期相关医学概念及其历史面目是十分必要的。如秦汉时期“肾”的命名。“肾”的解剖部位，“肾”所包含的泌尿生理功能如何？“肾”所包含的生殖生理功能又如何？可见研究秦汉时期“肾”的实质，还是一块处女地。我们有必要组织力量加以澄清，不然，2000多年前的悬念挂到何日？然而在疏理“肾”之本质或其他秦汉医学概念的时候，我们不能忘记近几十年来出土的一批秦汉医籍，如长沙马王堆的《足臂》、《阴阳》、《五十二病方》、《养生方》等，江陵张家山出土的《脉书》之“疾病篇”、“经脉篇”、“相脉之道”，甘肃武威出土的汉

代医简，还有阜阳汉简、睡虎地秦墓竹简等，都为我们澄清秦汉某些医学概念提供了极其可贵的原始依据。

    马王堆的《足臂》、《阴阳》已被医史学术界共识为《灵枢·经脉》的祖本，《五十二病方》被认定为先秦时代的方剂学，它记载药物之多，用药配方之思想、膏脂类在皮肤病中的大量应用，是仍何古医籍所不能比的。在《五十二病方》中还保存了远古物理疗法数十则，那时已使用汗法，并保存了十则原始的手术疗法史料，显得特别珍贵，我们有必要一一澄清，公之于世。在《五十二病方》的用药思想中绝无君臣佐使、药物归经概念，他所保存的是秦汉时期的原原本本的治疗医学原貌，在疏理秦汉泌尿生殖理论时，马王堆的《胎产书》、《十问》等是不可忽视的。

    张家山《脉书》中最为珍贵的是“疾病篇”和“相脉之道”，在“相脉之道”中，记载了一组原文即“它脉盈，此独虚，则主病；它脉滑，此独涩，则主病；它脉静，此独动，则生病。夫脉固有动者。……是主病，疾则病。此所以论有过之脉也。”这则原文是讲解“是动则病”的。本来当这则原文问世以后，对于《灵枢·经脉》、《阴阳》中的“是动则病”解为“是动病”就应纠正了。但是，谈何容易，至今不仅“是动病”没有纠正，“相脉之道”作为脉象诊断之祖的地位也未树立起来，看来还需一段时间方可求得共识。

    武威汉代医简、阜阳汉简、睡虎地秦墓竹简的历史地位，都有待我们认真思考。