提要：先秦百家争鸣时期，庄子和他的学生们对许多问题提出了自己的看法，抨击了那一时期社会上层人与人之间的假仁假义行为。庄子和他的学生们在抨击社会时弊时，巧妙地引用了当时的一些科学成就，其中包括那一时期的基础医学理论与临床医学史料，为我们探讨《内经》成书以前数百年间医学水平提供了可能。

    关键词：庄子时代医学概貌

    今本《灵枢》、《素问》两部古书，是我国重要的传统中医学专著，历代学者多公认两书合称《内经》，大约成书于秦汉之际。但《素问》曾由唐王冰撰注，并补入七大论。今本《灵枢》南宋史崧于公元1155年依“家藏旧本”进行校正，难免羼入后世医理。1973年于长沙马王堆出土的《五十二病方》，虽然肯定抄录于公元前168年以前的若干时间内，仍不能表明《五十二病方》的成书年代。因此在研究我国古代医史发展过程时，难以利用上述三部古医学史料论证战国中期我国的医学概貌。庄子的生活年代综合各家之说，约生活于公元前375～275年，《庄子》一书是庄子和他的学生们在数十年间论著的合集，约成书于公元前3世纪中叶之前，虽不属医学专著，却蕴藏着丰富的医学史料，有些内容是在其他史料中从无记载的医学史料，因而十分可贵。细读《庄子》中取当时的医学成就与其他事物进行类比的有关内容，对于认识战国中期我国原始基础医学和临床医学概貌是有帮助的。我个人认为：不论中国的、外国的医学理论的起源与发展，都是建立在基础医学知识与临床医学知识基础之上的。从《庄子》中所反映的基础医学与临床医学的水平论证战国中期的医学概貌就是本文的出发点。

    一、庄子时期的基础医学

    在庄子以前的许多资料中，都有取形体、四肢、耳目、腹肠与其他事物进行类比的记载，只不过年代越远久，类比越简单就是了。到了庄子时代，庄子和他的学生们在许多论述中取当时的医学成就与其他事物进行类比，保存了战国中期的几则人体解剖知识，值得重视与探讨。《庄子·齐物论》说：“百骸、九窍、六藏骸而存焉。”《庄子·田子方》讲“则四肢百体，将为尘垢。”“百体”即“百骸”。“百骸、九窍、六藏”都是人体解剖学概念，分别探讨于后。

    1．“百骸”——战国中期的骨学理论

在甲骨文中创一个骨字作，它是对人体骨骼整体骨架的描绘，证明公元前1300年左右我国先民已经关注人体骨骼结构了。1000年后到庄子时期，《庄子》所讲“百骸”是什么意思呢?《说文》“骸，胫骨也，”后引伸为凡人之骨称骸。“百骸”，唐成玄英疏解为“百骨节也。”就是说：庄子时代，人们对人体骨骼进行过解剖研究，认为人体有一百个可活动关节。现代骨学认为：人体双上肢至肩可活动关节三十四个；双下肢至髋，可活动关节三十六个，(包括左右髌膝关节面)。再就是下颌关节二个；头颅、脊椎可活动关节二十八，合计一百个可活动关节，恰与“百骸”概念一致。“百骸”二字虽简，却是一幅完整的人体骨架呈现在我们面前。

庄子时期我国的人体解剖水平如何?《庄子》没有记载，其他古籍也没有记载。但《庄子·养生主》为我们留下了庖丁为文惠王解牛的故事，反映了战国中期我国动物解剖(解牛)的水平，值得借鉴。文中描述庖丁解牛之过程，“手之所触，肩之所倚，足之所履，膝之所踦。”可见庖丁解牛之雄姿，栩栩如生，连解剖骨肉的声音“砉然响然”都描绘出来了。文惠王赞庖丁问：你解牛的技巧为什么这样高明?庖丁回答说：我解牛时间长了，知道牛的骨架结构的道理，是根据牛的骨骼解剖结构进行解剖的。刚开始解牛时，我看见的是一头完整的全牛，不知道从何处下手。现在解牛时我知道一头牛可分作头、颈、四肢、百骸，是由“枝经肯綮”连接起来的。由于我知道了牛的骨骼结构特点，所以我在解牛过程中“以神迂而不以目视，官知(凭感觉)止而神欲行，”顺着各个关节间隙将大骨节的间隙剖开，迂到筋骨盘结的地方，我就顺着骨缝，小心用刀，刀尖微微一挑，盘结的筋骨就解开了。……”可见战国中期我国的动物解剖水平之高。根据远古综合科学技术水平同步发展的道理分析，及自殷商起，奴隶主们常杀奴隶的情况分析，战国至秦汉之际，我国的人体解剖知识应当有了一定水平，它正是在“巧屠”的协助下可以“度量五藏及以竹筵导其脉，知所始终”(《汉书·王莽传》)的根本原因。也是战国中期医家学者知道人体有一百个可活动关节的根本原因。

2．“九窍”——战国中期的比较解剖学概念

我国古籍《礼记·乐礼》曾讲“胎生者不殰，而卵生者不殈”，是讲胎生者夭折于胎，卵生者夭折于卵的，没有讲窍孔问题。关于“九窍”是什么意识呢?在《庄子》中讲“九窍”者共三则，是我国古籍中关于“九窍”的最早记载之一。《齐物论》中讲：“百骸、九窍、六藏”，《达生》中讲：“汝得全而形躯，具而九窍。”在《知北游》中则讲：“精神生于道，形本生于精，而万物之形相生，故九窍者胎生，八窍者卵生。”《知北游》将战国中期我国的比较解剖学知识(胎生和卵生)摆到了我们面前。所谓“九窍”，系指动物头面部的耳、目、鼻、口共七窍，再加上“前阴”和“后阴”二窍，合为“九窍”。在古代医家、学者看来，“九窍”的共同特点和作用是沟通体表内外的通道，是可贵的。《知北游》的作者指出：“九窍者胎生，八窍者卵生”，这种正确的结论，不可能属于信口开合，它应是当时的学者们作了广泛的调查之后的结论，属于比较解剖学概念。我们知道：胎生动物(包括人类)，其大便排泄与生殖，是由肛门与产道分别完成的；而卵生的动物，其排泄、生殖器官在接近体表时共为一腔，称泄殖腔，所以前者共为九窍，后者为八窍。《知北游》的这一记载，将我国的比较解剖学的产生年代，推进到了两千三百年以前。

3．《庄子》中的基础医学理论——藏腑学说

先秦时期我国学者对于人体内部器官有了一定认识并给内脏器官命名，后来逐步产生了脏和腑的概念。它有一个鲜明的特点，它是建立在内脏器官都具有情感、思维基础之上的。我国人体器官情识论反映在先秦的许多典籍之中，是我国原始思维的特征之一。《尚书·盘庚》“今予其敷心腹肾肠，历告尔百姓于朕志。”说明殷商时期人们认为心、腹、肾、肠都具有同等的情感与功能。在《诗经》中曾将“肺、肠”与“心”并列舒发情感。《大学》亦讲：“人之视己，如见其肝肺然。”先秦学者们对于脏腑具有情感、思维功能的认识，在《庄子》书中有了进一步发挥，成为构建传统中医理论的重要基础。但是在传统中医理论中有一个悬而未决的问题，就是人体“脏”和“腑”的概念起源于何时?回顾史籍，《商鞅·算地》讲到“劳其四肢，伤其五脏。”商鞅约生活于公元前390—338年，他非常明确地将“四肢”概念与“五脏”概念并论，可能在那一时期，学者们对于“五脏”的概念已经比较明确了。比商鞅小二十余岁的庄子和他的学生们，在《庄子》一书中对人体脏、腑的记载有了新内容。《庄子·骈拇》说：“多方乎仁义而用之者，列于五脏哉!  ……多方骈枝于五脏之情者，滛僻于仁义之行。”《庄子·在宥》说“故君子苟能无解其五脏，无擢其聪明，……愁其五脏以为仁义，矜其气血以规法度。”在《庄子》中还讲到“穷有八极，达有三必，形有六腑”以及《列御寇》等记载都包含了战国时期十分宝贵的医学史料。我们应该怎样理解这些史料呢？

《庄子》书中有一个基调，即不是正面歌颂某一科学成就，而是采用当时已经知道的科学知识类比于想说明的某一事物。如《逍遥游》“朝菌不知晦朔，蟪蛄(夏蝉)不知春秋”，是当时已知的动物学知识，作者用于与相传彭祖之长寿类比，起到了宣染的作用。《骈拇》之立题就是为了批判上层人物中的假仁假义行为。文中开卷便引当时医学理论中的五脏情识论类比于假仁假义，批判“仁义”是骈枝(强加)于五脏情识论之上的东西。《庄子·在宥》则用“愁其五脏以为仁义，矜其气血以规法度”评说黄帝和尧舜“以养天下之形”的功德，又指责黄帝“始以仁义攫人之心”。文中讲尧舜为了人民的疾苦到处奔走劳累得“股无肱，胫无毛”。然而尧的行为还是不能改变人心。尧和讙兜产生矛盾，将讙兜放逐到崇山去了。尧舜他们的“罪在攫取人心”。可见《庄子》的落脚点仍在抨击黄帝和尧舜。在《庄子》书中对于脏腑的记载，最有意义的是《德充符》中的对肝、胆的认识，说“自其异者视之，肝胆楚越也。”意思是说：肝和胆虽然相邻，关系甚为密切，用不同的眼光看，肝属于脏，胆属于腑，他们的形态和功能都是不同的，就象比邻的楚国和越国的风土人情的情况不同一样。假如庄子时代，没有人将肝和胆作详细地比较与研究，那么，《德充符》的作者们能够这样形象地取肝胆类比于楚越吗?但是“脏”的概念是什么?“腑”的概念又是什么?哪些器官属于脏?哪些器官属于腑都不明确。后世《吕氏春秋》、《淮南子》虽已讲到过脏腑的一些内容，并未讲明根据什么原则对脏腑进行划分。到《内经》各篇成篇时期，许多篇章中都反映了五脏六腑的不同功能，逐步揭示了五脏六腑的一些新概念。我们分析：两汉时期人们在对人体脏腑解剖的过程中认识到：……肝左者，胆也；下者，脾也；方上者，胃也；中央者，大肠也；挟大肠者，肾也，……”(《灵枢·五色》)以及“五谷人胃，则胃满肠虚；食下，则肠满胃虚”现象。上述认识成为那一时期人们探讨消化(六腑)生理功能的基础。《灵枢·本藏》讲：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也；六腑者，所以化水谷而行津液者也。”《灵枢·卫气》并讲：“五脏者，所以藏精神魂魄者也：六腑者，所以受水谷而行化物者也。”《本藏》和《卫气》对于脏腑生理功能的认识基本一致。关于精神魂魄，当指“五脏”各器官都具有情感和思维能力。与两周以降五脏情识论一脉相承。但是它们对五脏六腑的划分原则仍然没有说清楚。到《素问·五脏别论》成篇时，将其划分原则讲清楚了。说：“五脏者，藏精气而不泻；六腑者，转化物而不藏。”这就是通俗讲的“五脏藏而不泻，六腑泻而不藏。”它们都是建立在胸腹解剖基础之上的。我们仍以《德充符》之肝胆为例：古人在解剖过程中看到肝没有管道与外界相通，其功能是“藏而不泻”，而胆则有一条管道通向十二指肠，胆囊中的胆汁排泄于十二指肠，其功能是“泻而不藏”这才是将肝划人脏，将胆划入腑的原因。其他如胃、大肠、小肠、膀胱、三焦都有管道向下排去，直至排出体外，这才是“腑”“泻而不藏”的根本准则。所以《德充符》告诉我们：庄子时代，我国中医的基础理论——脏腑学说基本形成。到两汉时期在人体解剖过程中当十二经脉理论形成以后．逐步使脏腑学说丰富与固定下来。

二、庄子时代的临床医学

在《庄子》中，对于临床医学的反映面较广，言简意深，内容丰富。以下简录几则。

1．《庄子》对致病因素的认识

人是怎样生病的?它所提出的问题，是当今临床医学理论中的一个重要问题，也是原始中医学理论中的一个重要问题。《庄子·德充符》说：“无以好恶内伤其身。”人之“好恶”属于情感，甲骨卜辞中的“王心若”，《周易》中的“心惕怵”，都与人之“好恶”有关。《庄子·达生》指出：“忿滀之气，散而不反，则为不足。上而不下，则使人善怒；下而不上，则使人善忘；不上不下，中身当心，则为病。”  《达生》的这则记载，以非正常的“气”为因素展开讨论，指明了基本属于生理状态的“怒”和“忘”与“气”的关系，同时又讲到当人对某种事物的出现感到不能接受的时候，在思想上产生忿忿不平的忿怒感，可以伤人。

正如《内经》中的“怒伤肝”一样，成为战国中期人们认识到“忿滀之气，中身当心，则为病”的重要的致病理论。《庄子·在宥》还围绕情识因素展开讨论，说：“人大喜邪?毗于阳；大怒邪?毗于阴。阴阳并毗，四时不至，寒暑之和不成，其反伤人之形乎!”《在宥》的作者将致病因素向前推进了一大步，它不仅讲过喜、过怒可以致病，还将阴阳失调致病理论及四时、寒暑不时致病因素引入医学，当是公元前三世纪早期即庄子的学生们的见解，这一理论被《内经》广泛采用。《庄子·齐物论》说：“民湿寝则腰疾偏死。”这则致病理论与前述不同，它将人感受湿邪导致腰腿疼痛联系起来，与寒邪致病类似。长沙马王堆出土《五十二病方·婴儿索痉》，记载：婴儿索痉(脐带风)与胎儿临产时在潮湿(羊水湿地)的地上躺的时间长了，受湿邪侵犯有关(如产时之居湿地久)。此观念与《齐物论》一致。《灵枢·顺气一日分

为四时》等有类似记载。在《庄子》中多次讲到“内热之病”，涵义各不相同。《人间世》内热指内心烦焦之疾。《达生》讲内热之疾与《人间世》基本一致。而《则阳》中的“内热发于背”，当指背部的痈疡。《则阳》中的“内热溲膏”属于小便的白浊之症。可见“内热”之病的病因复杂。它对《内经》理论产生广泛影响。

    2．《庄子》对疾病的认识

    在《庄子》的许多篇章中，援引过前人关于人体畸形、耳目疾患(聋、盲)等证，还反映了关于大瘿、痔、喘、漂疽、疥、痈、附赘悬、疣等许多疾病。在《庄子》中是将疾病用于说明其他问题的。说明这些疾病的名称正为广大民众或者医家们公认。其中《则阳》“内热溲膏”较前人的认识深入了一步。在传统中医理论中“内热溲膏”是热邪侵犯下焦，膀胱所致的症侯群，临床表现为“白浊”。《五十二病方》中记载《膏弱(溺)》一篇，讲：“膏弱(溺)是谓内复。”弱(溺)指小便，膏溺即小便时流出的白色物质即“白浊”。《素问·玉机真藏论》讲：“少腹冤热而痛，出白。”这些病症，都与《则阳》中的“内热溲膏”的病症相似。

    3．《庄子》有关药物的记载

    在《庄子》中比较系统地讲药者，共有两处。其一，《逍遥游》记载“不龟手之药”方；其二，《徐天鬼》中讲药物疗效的总体认识。《逍遥游》：“宋人有善为不龟手之药者，世世以拼澼絖(漂洗丝絮)为事。客闻之，请买其方百金，……。客得之，以说吴王。越有难。吴王使之将，冬与越人水战，大败越人，……。”这则记载简明扼要，陈述了一位常年以漂洗丝絮为生的工人，配制了一种在寒水中漂洗丝絮也不会使手足冻裂的“不龟手之药。”有一位远方来的客人，看中了“不龟手之药”的价值，于是不惜用“百金”买下了这个方剂。客人带着这个方剂去说服吴王，叫吴王冬天与越国水上交战，吴王接受了建议，聘客人为大将，将“不龟手之药”配备给全军，保证吴军将士水战时手足不会皲裂，士气必然旺盛。结果冬天与越兵水战，因越兵手足皲裂，难以应战而大败。这则记载合乎情理，是可信的。那么“不龟手之药”的组方大致如何?根据秦汉时期的《五十二病方》中关于膏脂类药物的使用情况分析：它的组方，应与动物之膏脂类物质有关。《五十二病方》大约成书于三世纪中晚期，记载283方，其中膏脂类计32方，占11.3％；在《五十二病方》中，动物之膏脂类多用于外伤及慢性皮肤病的治疗。如《痂》病，计24个治方中，动物之膏脂类计16方，占66.6％。“痂”病为皮肤慢性溃疡面上的乾痂；与因寒冷所致的皮肤“龟裂”(皲裂)相似。可以断言：“不龟手之药”的主要用药当为动物之膏脂类组成。战国时期我国外治药物已有很大发展。

《庄子·徐无鬼》“药也其实，董也(鸟头)，桔梗也，鸡也(鸡头草)、豕零也(猪苓根)是时为帝者也。”就是说《徐无鬼》中对药物疗效的认识是唯物论观念。认为鸟头、桔梗、鸡头草、猪苓根这些普通的草药，没有什么贵贱之分，主要看它在治疗中的实际效果。唐成玄英在读了这段叙述后疏解到：“夫药无贵贱，愈病则良，药病相当，故便为君主”。成玄英以实践为基础所作的疏解是非常贴切的。从药学史讲：两汉成书的《神农本草经》中强调上、中、下三品；后世中药理论中又强调君臣佐使。也许药学中的上述理论都来源于战国中期的“……是时为帝者也。”

在《庄子》书中还讲了许多阴阳理论和其他科学知识如《徐无鬼》关于“夏造冰”理论是“以阴召阴”。在历史发展经过2200年以后，人工造冰已经实现了。《徐无鬼》还记载了音律学方面一次有名的“同声相应”实验，即“于是为之调瑟，废(置也)一于堂，废(置也)一于于室，鼓宫宫动，鼓角角动，音律同矣。”这一记载说明《庄子》中的“同声相应”理论是有实验作根据的。因此《庄子》中所反应的医学知识也是实在可信的。《庄子·人间世》“医门多疾”从另一个侧面反映战国中期有许多开业的医家为黎民百姓的健康操劳。是中华古代的民间医家们为了中华儿女的繁衍付出了艰辛的劳动。（严健民）